Antragsablehnung. Für Ihre Therapie benötigen Sie Hilfsmittel und haben dafür einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse auf Kostenübernahme gestellt, der abgelehnt wurde?
Wir geben Ihnen Tipps sowie Ratschläge und zeigen Ihnen, wie Sie es zu einer erfolgreichen Kostenübernahme schaffen.
1. Erneuten Antrag stellen
Das Einreichen eines neuen Antrags bei Ihrer Krankenkasse ist jederzeit möglich. Wurde Ihr erster Antrag abgelehnt, probieren Sie es erneut.
2. Antrag gut vorbereiten und ausführlich begründen
Damit Sie Ihre Chance auf Kostenübernahme erhöhen, ist es wichtig, dass Ihr Antrag gut vorbereitet und begründet ist. Dafür sollte Ihr Arzt das Heil- oder Hilfsmittel auf dem Rezept so genau wie möglich beschreiben.
Gemäß §33 des SGB V ist für Hilfsmittel entscheidend, dass sie den Erfolg der Krankenbehandlung sichern, drohende Behinderungen vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen. Dabei haben die Hilfsmittel dem Grundsatz zu folgen, notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein. Dazu ist eine ausführliche Begründung Ihres Hausarztes erforderlich. Eine Ablehnung lässt sich vermeiden, wenn Ihr Arzt aussagekräftige Verordnungen und Atteste schreibt. Achten Sie darauf, dass für Ihre Krankenversicherung die Befunde und Ihre Lebensumstände nachvollziehbar sind. Verdeutlichen Sie, warum Sie zum Beispiel ein spezielles Hörgerät benötigen und kein Standardmodell. Oder Stellen Sie die möglichen Folgen dar, wenn Sie nach Ihrer Operation keine Reha verschrieben bekommen.
3. Einreichen des Antrags
Reichen Sie nun den Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse ein. Hat Ihre Kasse den Antrag erhalten und es vergehen drei Wochen, ohne dass eine schriftliche Ablehnung erfolgt ist, gilt Ihr Antrag als genehmigt. Nach §13 Abs. 3a SGB V können Sie Leistungen in Anspruch nehmen und Ihre Krankenkasse hat die Kosten zu erstatten.
4. Kontakt mit der Krankenkasse
Sie haben eine schriftliche Ablehnung erhalten? Bestehen Sie zunächst auf eine Anhörung nach §24 SGB X und stellen Sie schriftlich Ihre Argumente dar. Suchen Sie den Kontakt und das Gespräch mit Ihrem Sachbearbeiter und informieren Sie diesen. Hilfreich ist es, der Krankenversicherung beispielsweise Informationsmaterial über die benötigte Therapieform auszuhändigen. Überprüfen Sie die aufgeführten Punkte in der Begründung für die Ablehnung: Stimmen diese überein oder lassen Sie sich ausräumen? Informieren Sie sich bei bereits ergangenen Urteilen in der aktuellen Fallgestaltung.
Bezieht sich Ihre Krankenkasse bei der Ablehnung auf das Gutachten des „Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung“ (MDK), bitten Sie um Zusendung des Gutachtens. So machen Sie von Ihrem Recht auf Akteneinsicht (§25 Abs. 5 SGB X) Gebrauch. Dadurch ist es Ihnen möglich, auf die Argumente des MDKs einzugehen.
5. Widerspruch einlegen
Führt der Kontakt mit Ihrer Krankenkasse und die wiederholte Antragsstellung nicht zum Erfolg? Dann haben Sie nach Erhalt der schriftlichen Ablehnung, die Möglichkeit, innerhalb eines Monats zu widersprechen. Um die Frist einzuhalten, genügt ein unterschriebener Brief. Per Email oder telefonisch ist Ihr Widerspruch nicht gültig.
Ihr Brief hat folgendes zu enthalten:
- Gegen welchen Bescheid legen Sie Widerspruch ein? Nennen Sie das Datum und das Aktenzeichen.
- Erklären Sie, warum Sie mit dem Ablehnungsbescheid nicht einverstanden sind. Verdeutlichen Sie, weshalb Sie einen Anspruch auf die Leistung haben, indem Sie die Notwendigkeit anhand Ihrer persönlichen Situation darstellen. Ihr Arzt kann begleitend den Widerspruch mit einem Attest medizinisch begründen.
Die Begründung Ihres Widerspruchs muss jedoch nicht gleich Ihrem Widerspruch beiliegen, sondern reichen Sie diesen innerhalb von circa vier Wochen nach.
Vermerken Sie in Ihrem Widerspruch in diesem Fall beispielsweise, dass die Begründung des Einspruchs gesondert erfolgt.
